Kontaktformular: Zi-MVZ-Panel 2020

Angaben zur Einrichtung

Abweichende Postadresse (optional)

Sie haben untenstehend die Möglichkeit, eine abweichende Postadresse anzugeben. Dies kann notwendig sein, wenn z. B.

  • der Einrichtungsname auf dem Briefkasten vom Namen laut Zulassungsbescheid abweicht,
  • der Sitz der Verwaltung nicht der MVZ-Adresse entspricht, dort aber die Bearbeitung erfolgen soll,
  • weitere Adresszusätze notwendig sind, um die interne Postverteilung zu vereinfachen.

Tipp: Verwenden Sie die Adresse, über die Sie auch Unterlagen (z. B. Honorarbescheid) Ihrer KV erhalten.

Angaben zu Kontaktpersonen

Vertretungsberechtigte Kontaktperson

Die Kontaktperson wurde von der MVZ-Leitung als Korrespondenz- und Ansprechperson für das Zi-MVZ-Panel 2020 gegenüber der Zi-Treuhandstelle benannt und ist berechtigt, Angaben zum bzw. für das MVZ zu machen sowie die Zugangsdaten zum Online-Portal zu erhalten.

1. Die Zi-Treuhandstelle

2. Datenschutz

3. Ihre Einwilligung

Als vertretungsberechtigte Person willigen Sie für die Ihre Einrichtung ein, dass die Zi-Treuhandstelle zum Zweck der Teilnahmeverwaltung im Rahmen der o. g. Erhebung die von Ihnen im Online-Formular eingetragenen Daten (z. B. Name, Anschrift, HBSNR und Kontaktangaben) verarbeitet, insbesondere

  • - um zu prüfen, ob Ihre Einrichtung zu den teilnahmeberechtigten Einrichtungen gehört und dem Zi ggf. bereits ein Fragebogen vorliegt,
  • - um Sie bei Rückfragen zur Prüfung insbesondere Ihrer Teilnahmeberechtigung zu kontaktieren,
  • - um Ihnen bei erfolgreicher Prüfung der Teilnahmeberechtigung die Registrierungsdaten für den Online-Fragebogen per Post zu übersenden.

Ihre Daten in der Zi-Treuhandstelle werden grundsätzlich spätestens drei Jahre nach Erhebungsende gelöscht, sofern keine gesetzlichen Aufbewahrungspflichten entgegenstehen.

Sie können Ihre erteilte Einwilligung zur Datenverarbeitung jederzeit widerrufen, ohne dass davon die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung berührt wird.

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